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不孕症诊疗手术知情同意书

不孕症诊疗手术知情同意书

拟行手术 □ 诊断性刮宫 □ 输卵管通液 □ 探宫腔试移植术 □ 卵巢囊肿穿刺术 □ 附睾穿刺抽吸精子术 □ 其他

术中及术后可能出现的并发症 1. 出血甚或形成血肿 2. 感染甚或形成脓肿 3. 子宫穿孔或破裂 4. 宫颈损伤 5. 输卵管损伤 6. 周围脏器损伤 7. 漏诊 8. 无法进入宫腔 9. 穿刺未抽吸到精子 10. 穿刺囊肿失败 11. 心脑综合征 12. 过敏反应药物包括麻醉药物过敏反应及休克 13. 宫外孕可能 14. 因心理负担过重引起性功能障 15. 其他 我们对以上可能出现的情况表示理解,并愿意承担相应风险 丈夫

(签字):___________日期___________年___________月___________日

妻子(签字):___________日期___________年___________月___________日

医生(签字):___________日期___________年___________月___________日 "