您当前位置:首页 >> 不孕不育新文章

冻融胚胎知情同意书

病历号:________________ 卵子/胚胎处置知情同意书 我们(妇):___________________(夫):_________________ 已知道本周期共获得卵子______个:移植胚胎_______个,冷冻胚胎_______个,剩余共_____个卵子/胚胎因卵不成熟、卵异常或退化,未受精或异常受精,胚胎停止发育或质量很差无冻存价值而按 “体外受精-胚胎移植知情同意书”的约定处理。

丈夫(签字):___________日期___________年___________月___________日 妻子(签字):___________日期___________年___________月___________日 医生(签字):___________日期___________年___________月___________日

胚胎冷冻、解冻及移植知情同意书 我们(妇):______________(夫):_____________ 于200______年_____月_____日在天津市中心妇产科医院生殖医学中心接受试管婴儿技术治疗,本周期共移植了________个胚胎,有剩余胚胎,医生告知我们有些胚胎冻存及复苏后有存活及着床的可能,因此建议冻存。我们要求生殖中心的工作人员采用低温保存技术保存这些胚胎,共冷冻保存______个胚胎,分_______根麦管冻存。 我们理解,低温保存的目的,是为了在以后的治疗周期中不再诱发排卵,仅通过移植复苏胚胎而使我们获得妊娠,这不仅可以节省费用,最大限度利用胚胎,以提高一次促排卵治疗累计妊娠率。 经生殖中心医生介绍,我们知道,由于胚胎质量不同,耐受冷冻复苏能力也有差别,因此,复苏后可能由于胚胎冻伤而没有可移植胚胎,但医院仍会收取冷冻费、保存费及解冻费;冷冻复苏胚胎植入率可能低于新鲜胚胎,因此其移植周期的临床妊娠率可能相对较低。对此,我们有充分的心理准备。我们了解,目前该中心冷冻胚胎解冻后移植率为96.7%,移植后临床妊娠率为37.9%。 为防止多胎妊娠,我们了解并同意按卫生部“辅助生殖技术规范”要求,每周期移植胚胎数不得超过3个,其中35周岁以下的妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。

我们知道,根据目前医疗水平,与自然妊娠一样,不能保证每—个出生的冻融胚胎移植的试管婴儿都是健康的,妊娠后还有可能发生流产、宫外孕、宫内宫外同时妊娠、葡萄胎、早产、胎儿畸形及其他妊娠和分娩并发症。 我们知道,虽然胚胎冻存时间长短与解冻后移植成功率无必然联系,但胚胎还是不能无限期保存,如果此次移植后未妊娠,该中心希望我们尽早接受解冻胚胎移植,最好在冻存后半年内完成,原则上胚胎冻存不超过2年。 此次胚胎冷冻保存日为200___年____月____日,收费1500元保存至200___年____月____日止;如果继续冻存,每月交冻存费100元至200___年____月____日止;此后,原则上不再继续保存胚胎。延期三个自然月不交费,将被视为胚胎所有者自动放弃对胚胎的所有权。

如果超过保存期或自动放弃对胚胎的所有权,我们同意将胚胎由该中心负责: □ 丢弃,□ 去标识将胚胎用于符合医学伦理的科学研究后丢弃。 我们已就关心的问题与医生进行了讨论,并得到了满意答复,是在完全知情的情况下自愿签署本知情同意书。

丈夫(签字):___________日期___________年___________月___________日

妻子(签字):___________日期___________年___________月___________日

医生(签字):___________日期___________年___________月___________日